Formulaire de déclaration Coordonnées du médecin GLN * (www.medregom.admin.ch) Adresse E-Mail * Coordonnées de la patiente ou du patient Patiente ou patient domicilié(e) dans le canton de * ArgovieAppenzell Rhodes-ExtérieuresAppenzell Rhodes-IntérieuresBâle-CampagneBâle-VilleBerneGenèveGlarisGrisonsJuraLucerneNeuchâtelNidwaldObwaldSchaffhouseSchwyzSoleureSaint-GallFribourgTessinThurgovieUriVaudValaisZougZurich Numéro AVS (NAVS13) * Date d’information de la patiente ou du patient * Documents Téléchargez s’il-vous-plaît ici les rapports au format PDF. Maximum 10 fichiers par formulaire de déclaration, taille totale max. 10MB par formulaire de déclaration! Documents * Télécharger le(s) fichier(s) Télécharger le(s) fichier(s) Taille de téléchargement maximum : 8 Mo reCAPTCHA Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Soumettre