Formulaire de déclaration Coordonnées du médecin GLN * (www.medregom.admin.ch) Adresse E-Mail * Coordonnées de la patiente ou du patient Patiente ou patient domicilié(e) dans le canton de * Argovie Appenzell Rhodes-Extérieures Appenzell Rhodes-Intérieures Bâle-Campagne Bâle-Ville Berne Genève Glaris Grisons Jura Lucerne Neuchâtel Nidwald Obwald Schaffhouse Schwyz Soleure Saint-Gall Fribourg Tessin Thurgovie Uri Vaud Valais Zoug Zurich Numéro AVS (NAVS13) * Date d’information de la patiente ou du patient * Documents Téléchargez s’il-vous-plaît ici les rapports au format PDF. Maximum 10 fichiers par formulaire de déclaration, taille totale max. 10MB par formulaire de déclaration! Documents * Télécharger le(s) fichier(s) Télécharger le(s) fichier(s) Taille de téléchargement maximum : 8 Mo reCAPTCHA Soumettre